보험료 싼 5세대 실손…도수치료는 제외, 발달장애는 보장

이번 5세대 실손보험 개편은 고비용 비급여 항목이 보험료 인상을 주도해 온 구조적 문제에 대한 정책적 대응으로, 건강보험 급여 여부에 따라 보장 범위를 연동하는 방식이 핵심이다.

도수치료·주사치료 등 반복 이용률이 높은 비급여 항목의 배제는 손해보험사들의 실손 손해율 개선 가능성을 높이며, 장기적으로 보험업권 전체의 수익성 회복 시나리오를 지지하는 방향이다.

반면 발달장애 보장 신설은 기존 실손에서 소외됐던 구간을 공적·사적 보험이 혼합 커버하는 방향으로의 전환을 의미하며, 관련 의료·복지 서비스 수요 확대로 이어질 수 있다.

금융당국이 비급여 관리를 실손 구조 개편과 연계해 추진해 온 흐름에서 이번 5세대 출시는 그 연장선에 있으며, 향후 비급여 항목의 급여화 속도가 실손 보장 범위를 추가로 좁히거나 넓히는 핵심 변수로 작용할 가능성이 있다.

현재 1~4세대 실손보험 가입자라면 갱신 시점·보장 항목·보험료 수준을 비교해 5세대로의 전환 실익을 구체적으로 점검할 필요가 있다.

특히 도수치료를 정기적으로 이용 중인 가입자라면 5세대 전환 후 해당 항목이 실질적으로 보장되지 않을 가능성이 있으므로, 전환 전 본인의 연간 실손 청구 패턴을 항목별로 분리 확인하는 것이 합리적이다.

발달장애 자녀를 둔 가구라면 기존 실손에서 보장 공백이 있었던 항목이 5세대에서 커버되는지 여부를 약관 수준에서 직접 대조하는 것이 선행돼야 한다.

보험료 절감이 목표라면 비급여 이용 빈도가 낮은 조건에서만 5세대가 유리한 구조임을 전제로 삼아야 하며, 향후 건강보험 급여 전환 여부에 따라 보장 내용이 변동될 수 있다는 점을 리스크로 인식할 필요가 있다.

후속 모니터링 지표로는 금융감독원의 실손 손해율 분기 공시, 비급여 항목별 급여 전환 고시, 그리고 5세대 출시 후 가입 전환율 통계를 추적하는 것이 적절하다.